Händelsen som inträffade i februari skakade om verksamheten på Karolinska universitetssjukhuset. Spädbarnet, som hade en genmutation, hade avlidit och även moderns liv var i fara. Omständigheterna kring förlossningen var så speciella att flera av de mest erfarna läkarna på kliniken aldrig upplevt något liknande tidigare, enligt ett brev som skickades till ledningen.
Dödsfallet tog närmare ett halvår för sjukhuset att utreda internt, innan man gjorde en Lex Maria-anmälan.
Fallet omnämns av barnmorskor och läkare i brev till Karolinskas ledning, kort efter att sektionschefen Karin Pettersson och ytterligare en chef stängdes av och senare tvingades lämna sjukhuset.
”Avstängning av (sektionschefen, reds anm) kommer som en chock för oss alla, i synnerhet så kort tid efter att kliniken drabbats av en mycket tragisk händelse som påverkar oss alla på djupet”, skrev barnmorskorna till sjukhusledningen.
I ett separat brev skrev 73 läkare att avstängningen skapat ett lågt förtroende bland medarbetare för Karolinskas ledning, då de vid tidpunkten för den svåra händelsen hade behövt chefernas stöd.
När DN i april ställde frågor om händelsen bekräftade chefläkaren Ylva Pernow att ett spädbarn avlidit, och att en utredning påbörjats, samtidigt som det saknades underlag som kunde lämnas ut.
De båda cheferna fick sluta på formella grunder kopplat till mejlanvändning och bisysslor, och det finns enligt chefläkaren ingen koppling till dödsfallet.
– Det här var ett tragiskt fall som säkert påverkade många medarbetare. Det skedde parallellt med att man hade konflikten. Det är klart att det är en extra belastning för verksamheten, säger Ylva Pernow och tillägger:
– Händelsen anmäldes med en gång och utredningen kom igång efter en vecka.
Nu är den interna utredningen om vinterns dödsfall klar och ärendet har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Händelsen har även granskats av en extern gynekologisk enhet på Karolinskas begäran.
– Det här är medicinska beslut och det är lite oklart om man hade kunnat förhindra det och därför vill vi att Ivo ska titta på det, säger Ylva Pernow.
Är det normalt att en sådan utredning tar ett knappt halvår att färdigställa?
– I min värld är ett halvår max vad det ska få ta. Det vore bra om det tog tre, fyra månader.
Är du nöjd med utredningen?
– Jag är nöjd med utredningen, det tog lite längre tid på slutet, delvis beroende på sjuksköterskestrejken och att de som var delaktiga i utredningen var tvungna att jobba kliniskt också, säger Ylva Pernow.
Det är nu Ivo:s uppdrag att granska vinterns dödsfall på Karolinska universitetssjukhusets förlossning, om personalen agerat korrekt och om händelsen hade kunnat förhindras.
Tema kvinnohälsa på Karolinska har under lång tid präglats av turbulens med omorganisationer, hög omsättning på barnmorskor, samtidigt som chefer bytts ut och tvingats sluta.
En utredning som dåvarande sjukhusdirektör Björn Zoëga beställde ifjol men som offentliggjordes först efter ett år visade också att allvarliga händelser kopplat till underbemanning inträffat vid flertalet tillfällen, och att de medicinska resultaten behövde förbättras.
I en granskning från Ekot framgår att sjukhuset vid flera tillfällen de senaste åren dröjt med att starta utredningar vid dödsfall och allvarliga vårdskador. I vissa av fallen har det tagit runt ett år innan händelserna anmälts till Ivo, visar underlaget som även DN tagit del av.
Varför har utredningarna dröjt?
– En av anledningarna kan vara att man inte har haft resurser för att utreda. Det är något som den nya temachefen och verksamhetschefen kommer att ta tag i. I några av de här fallen har det tagit väldigt lång tid innan chefläkaren har fått information, säger sjukhusets numera enda chefläkare Ylva Pernow.
Har den stora personalomsättningen påverkat patientsäkerhetsarbetet?
– Enheten har haft stort fokus på patientsäkerheten och förbättringsarbete. Men det är klart att stor personalomsättning, byte av chefer och konflikter som ändå har funnits, inte är bra för att systematiskt kunna driva ett bra förbättringsarbete, säger hon.
Fakta.Utredning i sjukvården
Vårdgivare är skyldiga enligt patientsäkerhetslagen att utreda händelser som medfört vårdskada eller kunnat medföra det. Som ett första steg rapporterar sjukvården en avvikelse, då negativa händelser eller händelser som avviker från det vanliga dokumenteras. Om vårdgivaren efter en internutredning kommer fram till att en händelse medfört eller hade kunnat medföra att patienten drabbats av en vårdskada är vårdgivaren skyldig att göra anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Källa: Socialstyrelsen
