En natt ligger Segal Mohamed i sin säng på Tunnlandsgatan i Göteborg och väntar på hjälp. Efter en olycka är hon förlamad från bröstkorgen nedåt.
Segal blundar, halvsover. Men något känns fel. Hon slår upp ögonen och möts av en okänd man i vårdkläder, lutad över henne. Han står och klämmer på hennes bröst.
Skriket fastnar i hennes hals. Sedan lyckas hon:
– Ta inte på mig!
När Segal berättar om händelsen för enhetschefen skrivs en avvikelse, inte en lex Sarah. Mannen, som inte är ordinarie personal, tas ur tjänst.
Segal vill polisanmäla, men berättar att det inte görs.
– Jag var chockad och rädd. När jag ville veta vem det var sa chefen att de inte visste. Det kändes så fel. Man tänker: Här kommer tryggheten. Och så händer en sådan sak, säger hon.
Sedan dess har enhetscheferna avlöst varandra. Nuvarande chef kan inte se att en polisanmälan gjorts och säger att en anmälan sker i samråd med den boende.
Efteråt vågar Segal inte ligga i sin säng. Till slut spricker huden på hennes fötter av allt sittande i rullstolen.
Händelsen är bara en i mängden sedan Segal flyttade in på Tunnlandsgatan 2023.
Det är en bostad med särskild service för tio personer med förvärvade hjärnskador, som beskrivs ha omfattande funktionsnedsättningar. Majoriteten kan inte prata.
– Jag känner mig inte trygg, med tanke på hur det har varit. På ett sätt är jag tacksam för att de här sakerna har hänt mig, för jag kan i alla fall prata, säger Segal.
Hon är inte ensam om att ha drabbats av brister. Mellan 2023 och 2025 rapporteras närmare 300 händelser. Det handlar bland annat om att personer ligger i timmar i avföring och spya, utsätts för kvävningsrisk och blir dåligt bemötta av personalen.
Segal berättar också om händelser där andra boende drabbats, som inte finns bland de avvikelser och lex Sarah-rapporter DN tagit del av.
Enligt henne fick en boende inte hjälp att åka till psykakuten trots att personen bad om det. Då ringde Segal sjuktransport åt personen, som DN har pratat med.
– Enhetschefen kom in till mig och sa: ”Sluta ringa, annars får du inte komma ut ur ditt rum”, säger Segal.
Den chefen har slutat och den ansvariga nu känner inte till händelsen.
När DN träffar Segal är hennes ben fastspända med sjalar i sängen. Det är för att stabilisera henne, i brist på annat hjälpmedel. Tidigare har boendet använt spännband från Biltema. Något Segal skrev i ett klagomål till Ivo.
– Det var en lösning som vi testade i samråd med brukaren, säger Rose-Marie Karlsson, tillförordnad enhetschef.
Innan Segal blev förlamad jobbade hon själv inom LSS.
– LSS är till för brukarna. Jag vill kunna påverka min situation. Till en början trodde jag att jag skulle kunna föra min talan. Men jag har förstått att de inte lyssnar på mig, eftersom jag är förlamad och bor på boende, säger Segal.
Hon berättar också att hon ofta känt sig illa bemött av personalen. Enligt Segal kallade en sjuksköterska henne vid ett tillfälle för ”missbrukare” på grund av de läkemedel som läkare ordinerat.
– Jag slutade ta alla mina mediciner. Jag tar hellre smärta än att bli anklagad för att vara missbrukare, säger hon.
Förra året opererades Segals högra arm, med målet att hon skulle återfå lite rörlighet. Enligt Segal placerades hon fel i sängen några veckor senare. En nära vän, som DN pratat med, hittade Segal på väg att ramla ur sängen.
Hon klamrade sig då fast med sin nyopererade arm.
Resultatet av operationen blev ”väldigt undermåligt”, enligt läkarintyg som DN tagit del av. Läkaren har därför ställt in kommande operationer tills vidare: Segals situation på boendet är inte tillräckligt stabil.
I höstas lex Sarah-anmälde kommunen Tunnlandsgatan till Ivo. Boendet har då omfattande och långvariga brister, som medfört konsekvenser för de boendes liv, säkerhet, fysiska och psykiska hälsa.
I anmälan ingår 12 händelser mellan 2024 och 2025. Bland annat problem med saknade narkotikaklassade läkemedel, hygienbrister och en kartläggning av hela verksamheten.
– Det är allvarligt och oacceptabelt att det uppstår på det sättet, och att man inte har agerat tillräckligt i tid, säger avdelningschef Anna Lifjorden.
En orsak till bristerna är hög personalomsättning, inte minst bland cheferna. Såväl nuvarande enhetschef, verksamhetschef och avdelningschef började 2025.
I somras visade P1 Kaliber att systematisk vanvård pågick på Hundraårsgatan, en annan av Göteborgs 260 bostäder med särskild service. Förvaltningsdirektören fick avgå.
Anna Lifjorden tycker att situationen på Tunnlandsgatan skiljer sig, eftersom det inte handlar om ”medveten, systematisk vanvård”.
Det kan väl vara vanvård även om det inte är med avsikt?
– Ja, det har förekommit händelser av vanvård. Men det har inte varit en återkommande, medveten handling. Här har medarbetare velat göra rätt, men det har inte funnits struktur , rutiner och kompetens, säger Anna Lifjorden.
Vems ansvar är det?
– Det är ledningens. Det är chefer i olika led.
DN har pratat med Segals ombud, med lång erfarenhet av personlig assistans. Ombudet menar att verksamheten ständigt målar upp Segal som ett problem.
I en utredning om att Segal bland annat känner sig otrygg står det att hon kan ha ”ett utmanande beteende” och att hon ”hotar personalen”.
Segal känner inte igen sig.
– Det är jobbigt för dem att jag kan prata, att jag kan se när de gör fel och ifrågasätter. De ser det inte som ett strukturellt problem, utan i stället problematiserar man mig, säger hon.
Dagens chefer var inte ansvariga för boendet när utredningen skrevs.
Här beskrivs en boende som hotfull. Är det inte personen som behöver hjälp som är den utsatta?
– Jo, absolut. Därför behöver vi mer kompetens där. Vi måste kunna bemöta personen, säger Rose-Marie Karlsson.
I Ivo-anmälan konstateras: Trots att majoriteten av personalen har utbildning och erfarenhet, saknas viss kunskap inom flera områden på grund av brister i ledning.
Både Anna Lifjorden och Rose-Marie Karlsson har sett att det har saknats tillräcklig kompetens, till exempel vad gäller kommunikation med de boende.
Cheferna anser att situationen på boendet har förbättrats genom många insatser 2024 och 2025: Boendes behov möts i dag.
– Våra brukare far absolut inte illa. Sedan händer det saker. Det är klart vi har avvikelser. Mycket behöver vi få styr på. Men rutinen fungerar någorlunda i dag, säger Rose-Marie Karlsson.
Segal är kritisk mot att cheferna säger att situationen nu är bättre.
– Har de frågat oss brukare? Det finns fortfarande stora problem som man inte adresserar. När brister sker under lång tid och ansvariga inte agerar tillräckligt blir det en form av medveten vanvård genom underlåtenhet, säger hon.
I framtiden vill Segal bo själv, med personliga assistenter. Att ordna det är en lång process.
– De flesta kommer att bo kvar här hela livet. Jag kan lämna. Men jag vill att det blir bättre för de som bor kvar.
