Efter en röntgenundersökning i november förra året konstaterade en läkare på kvinnans vårdcentral att hon hade ett bråck på stora kroppspulsådern. Denne tog då kontakt med en specialistläkare på Falu lasarett för att kvinnan skulle få snabb hjälp – men något nytt läkarbesök bokades inte in.
– Det inträffade en administrativ felhändelse som försenade det hela med ungefär två veckor, säger Robert Blomgren som är chefläkare i Region Dalarna till DN.
Han vill inte gå in på några detaljer, utan säger att det handlar om något slags fel i hur kvinnans ärende dokumenterats i journalsystemet. Misstaget uppdagades först efter att kvinnan själv ringde till vårdcentralen och undrade varför hon inte fått en ny läkartid.
Kvinnan fick då träffa en specialistläkare, och man bokade in en operation. Men innan den hann genomföras brast bråcket på kvinnans kroppspulsåder, vilket orsakade en massiv blödning som ledde till att hon avled.
Region Dalarna har i veckan gjort en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, något som P4 Dalarna var först med att rapportera om. Där konstaterar regionens chefläkare att vårdens rutiner brustit. Men han lyfter också en annan försvårande omständighet: införandet av det nya journalsystemet Cosmic hösten 2025.
– Det fanns en otydlighet i rutiner och dokumentationen var inte helt optimal, därtill skedde det i nära anslutning till att det nya journalsystemet infördes och arbetsbelastningen var väldigt hög. Så införandet av systemet kan ha bidragit till att det här inträffade, säger Robert Blomgren.
Som Dagens Nyheter tidigare har rapporterat har stora problem uppstått i delar av den svenska vården efter att nio regioner infört journalsystemet under 2024 och 2025. Region Dalarna är den region där skiftet har fått störst kritik från vårdpersonalen.
Facket har anmält införandet till Arbetsmiljöverket. I en namninsamling kräver tusentals anställda att regionen ska återgå till sitt gamla journalsystem och läkare begär att en extern haverikommission ska utreda införandet.
– Det var tyvärr bara en tidsfråga innan något allvarligt skulle hända. Sedan Cosmic infördes har vi många gånger påtalat för regionledningen att det finns stora patientsäkerhetsrisker i systemet, säger Erik Frösell som är vice ordförande för Läkarförbundets lokalavdelning i Dalarna.
Han menar att Cosmic är ett mycket långsammare system att arbeta i än regionens tidigare journalsystem. Samtidigt har skiftet lett till att vårdpersonalen behövt lära sig nya, mycket omständliga arbetsrutiner för hur de exempelvis dokumenterar och bokar in patientbesök.
– Cosmic fördröjer och försvårar vårt arbete på ett sätt som leder till att patienterna får vänta längre på besök, uppföljningar och undersökningar och att information försvinner på vägen, säger Erik Frösell.
Regionens chefläkare Robert Blomgren poängterar att dödsfallet inte går att knyta till några tekniska problem eller buggar i Cosmic. Däremot kan det ha spelat in att vårdpersonalen upplever systemet som mer svåranvänt.
– Jag tänker att det kan ha bidragit att Cosmic kräver ett mer komplext arbetssätt än vi är vana vid, säger Robert Blomgren.
Tomas Block som är medicinskt ansvarig på Cosmics tillverkare Cambio skriver i en kommentar till Dagens Nyheter att bolaget än så länge inte hunnit granska ärendet.
”Vi tar uppgifterna på största allvar. Vi har ännu inte kunnat ta del av utredningen, vilket innebär att vi i nuläget inte kan uttala oss om omständigheterna kring händelsen eller i vilken utsträckning Cosmic kan ha varit inblandat. I de fall en vårdskada bedöms ha orsakats av fel i produkten finns tydliga och etablerade processer som då ska följas”, skriver han.
Läs mer:
Svidande kritik mot Cosmic-avtalet: ”Sätter hela systemet ur spel”
Cosmic-chefen: Därför blev journalsystemet svårmanövrerat
Enorma problem i spåren av regionernas nya journalsystem
