De traditionella nyårslöftena – att dricka mindre, sluta röka, äta bättre och träna mer – får i år konkurrens av Socialstyrelsens nyligen publicerade, uppdaterade råd om ”Vård vid ohälsosamma levnadsvanor”.
I råden föreslås en rad insatser som syftar till att göra svenska folket friskare och bättre. Vi menar att dessa råd, likt nyårslöften, baseras på svagt vetenskapligt underlag och har låg potential att göra nytta på riktigt.
Läkare har i alla tider talat med sina patienter om levnadsvanor, eftersom vi vet att de har stor betydelse för hälsan. Det görs bäst med respekt för varje patients unika situation i en fungerande primärvård, som bygger på långsiktiga relationer och realistiska prioriteringar.
Socialstyrelsen förespråkar i stället att vårdpersonal ger patienterna särskilt utformade råd om alkohol, tobak, kost och motion, antingen som ”rådgivande samtal” på 5–15 minuter, eller som ”kvalificerat rådgivande samtal” som tar längre tid. Insatserna ska riktas mot de patienter som har högst behov, vilket låter rimligt tills man inser att de utgör en majoritet av befolkningen.
För vården blir uppdraget snarast att skilja ut det fåtal fysiskt aktiva, kostmedvetna och nikotinavhållsamma nykterister som inte behöver råd.
Prioriterade grupper är nämligen ungdomar, gravida, de som väntar på operation samt vuxna med särskild risk. ”Särskild risk” har alla med minst en kronisk diagnos eller riskfaktor, låg socioekonomisk status eller mer än en osund levnadsvana, alltså mer än hälften av alla vuxna. För vården blir uppdraget snarast att skilja ut det fåtal fysiskt aktiva, kostmedvetna och nikotinavhållsamma nykterister som inte behöver råd.
Ett genomsnittligt patientmöte i primärvården tar ungefär 20 minuter. Socialstyrelsen rekommenderar alltså att vi för väldigt många patienter lägger en stor andel av den tiden på rådgivande samtal om levnadsvanor, i stället för det som är patientens agenda. Arbetet ska registreras manuellt utifrån 28 indikatorer, i syfte att utvärdera hur duktig vården är. Vad har Socialstyrelsen tänkt sig att vårdens medarbetare ska sluta göra för att ge plats åt livsstilsrådgivning och dokumentation av densamma?
Socialstyrelsen väljer att lyfta fram små studier med kort uppföljning och självrapporterade utfall i stället för effekt på sjukdom och död. Exempelvis hävdas att ”stark evidens” talar för att kvalificerade rådgivande samtal om kost ger ett ökat intag av en frukt per dag. Det antas leda till bättre hälsa. Studierna visar dock bara att deltagarna säger sig äta mer frukt och grönt, vilket lika gärna kan bero önsketänkande eller vilja att glädja försöksledarna.
Socialstyrelsen väljer att lyfta fram små studier med kort uppföljning och självrapporterade utfall i stället för effekt på sjukdom och död
Dylika systematiska fel vid självrapportering är vanliga i livsstilsstudier. Antagandet att en extra självrapporterad frukt per dag skulle leda till påtaglig minskning i stroke, hjärtinfarkt och död om 25 år vilar onekligen på skakig grund. Ändå drar man baserat på det slutsatsen att rådgivande samtal är kostnadseffektiva.
Det finns stora, välgjorda, randomiserade studier med lång uppföljning som Socialstyrelsen bortser från, till exempel Look ahead-studien. Den visade att intensivt stöd för bättre vanor och uppföljning inte gav effekt på sjuklighet eller död i hjärt-kärlsjukdom på tio års sikt.
Utöver det bristfälliga evidensunderlaget och tidsåtgången är det dyrt. Socialstyrelsen uppskattar att enbart kvalificerade rådgivande samtal om sundare matvanor med 80 procent av alla vuxna med ”särskild risk” skulle kosta upp till 837 miljoner kronor. Samtal där evidensen alltså pekar mot minimal eller ingen effekt. Vad undanträngningseffekten för annan vård kostar beräknas inte.
Enligt sjukvårdens etiska principer ska de med störst behov tas om hand först och insatserna ska vara kostnadseffektiva på samhällsnivå. Svårt sjuka, sköra och äldre kommer att trängas undan om vården ska lägga mer tid på yngre och friskare personers livsstil.
Med fokus på individens problematiska beteenden hamnar diskussionen om samhällets roll i skymundan
Förespråkare för rådgivning brukar framhålla att det är bättre att förebygga sjukdom än att vänta på att den inträffar och sedan behandla den. Det är vi helt överens om. Problemet är att råd om alkohol, tobak, kost och motion inte har någon nämnvärd effekt. Forskare visade nyligen att för 97 procent av de 379 livsstilsråd som rekommenderas i Storbritannien saknas tillförlitlig evidens för att de hjälper människor att ändra sina vanor.
Med fokus på individens problematiska beteenden hamnar diskussionen om samhällets roll i skymundan. Det finns gedigen kunskap om vad som påverkar folkhälsan. Några exempel är ekonomisk trygghet, rörelsefrämjande infrastruktur och beskattning av hälsovådliga produkter. Att sträva efter att förbättra sådana bestämningsfaktorer beskrivs ibland som politiska intrång i individens frihet. Vi hävdar att brett riktad rådgivning med intensiv uppföljning är ett minst lika stort intrång, som dessutom gör friska personer till patienter i onödan.
Folkhälsan är viktig. Därför bör insatser med evidensbaserad effekt och rimlig kostnadseffektivitet rekommenderas. De regelstyrda, omfattande, rådgivande samtal om livsstil som Socialstyrelsen rekommenderar uppfyller inte dessa kriterier. Nyårslöften är i alla fall gratis.
Läs fler artiklar från DN Debatt.
