Segal Mohamed, 29, bor på LSS-boendet Tunnlandsgatan i Göteborg. Hon har tidigare berättat för DN om övergrepp och att inte bli lyssnad på.
Tunnlandsgatan lex Sarah-anmäldes i höstas till Ivo. Omfattande brister hade då pågått under lång tid. Boende har bland annat utsatts för tvångs- och begränsningsåtgärder, dåligt bemötande och uteblivna insatser.
Enligt cheferna och lex Sarah-utredningen är det ledningen som har brustit. Struktur har saknats, vilket gjort det svårt för personalen att utföra sitt jobb.
– Det är mycket rutiner som har fallerat. Men jag kan också se att det inte är personal som har misskött sig. De har hjärta och engagemang, säger tillförordnad enhetschef Rose-Marie Karlsson.
I dag anser cheferna att boendet fungerar och att man möter de boendes behov, efter åtgärder som satts in. Trygghetslarmen ska fungera, alla anställda kan logga in i systemet där avvikelser skrivs.
– Ett förändringsarbete tar lång tid, säger avdelningschef Anna Lifjorden.
I en egenuppföljning i december konstateras att det kvarstår ”ett stort arbete” för att åtgärda svårigheterna på boendet.
Den största utmaningen: Kompetens.
Trots att majoriteten av personalen har utbildning och flera års erfarenhet, konstateras i lex Sarah-anmälan att personalen har brister i kompetens ”utifrån målgrupp och uppdrag”, på grund av dålig ledning.
Listan på områden där olika medarbetare saknar kompetens är lång: alltifrån mänskliga rättigheter till sekretess.
– Ja, det är allt, konstaterar Rose-Marie Karlsson.
Hon är dock tydlig med att det inte betyder att alla i personalen har brister inom alla områden:
– Hos många finns det saker som inte har fungerat. Hos många finns också saker som fungerar väldigt bra, säger Rose-Marie Karlsson.
Flera utbildningsinsatser har satts in, gällande bland annat diagnoser, kommunikation och hygien. Fler är på väg.
Men cheferna ser det inte som realistiskt att alla medarbetare ska ha fullständig kunskap om alla boendes individuella stödbehov på Tunnlandsgatan.
– Det är en servicebostad för tio personer med enormt stora och komplexa behov. Vi kommer aldrig nå full kompetens hos varje medarbetare, eftersom våra brukare behöver så olika insatser. Ingen i hela världen kan lära sig allt här, säger Rose-Marie Karlsson.
– Det är personalens totala kompetens som ska tillgodose den enskildes behov, säger Anna Lifjorden.
Därför ska enheten dela upp medarbetarna i två arbetslag. Varje medarbetare behöver då ha kompetens om hälften så många boende – och de boende får mer kontinuitet när de träffar hälften så många anställda.
Kompetensen är inte bara ett problem på Tunnlandsgatan.
Efter vanvårdsskandalen på serviceboendet Hundraårsgatan, som Kaliber avslöjade, fick förvaltningen i uppdrag att genomföra extrakontroller av 30 liknande enheter runt om i Göteborg.
Resultatet: Här finns brister som måste åtgärdas för att de boende ska få det stöd de har rätt till enligt lag. Svårigheter med kompetensförsörjning pekas återigen ut som ett centralt problem.
Riksförbundet FUB gjorde förra året en nationell enkät med anhöriga om LSS-bostäder som bekräftar bilden.
– De senaste åren ser vi försämringar i en insats som tidigare har fungerat hyfsat bra. Vi ser en kompetensbrist hos baspersonalen som jobbar närmast de boende, som leder till att omvårdnaden många gånger inte fungerar, konstaterar Eva Borgström, intressepolitisk samordnare.
Enkäten visar bland annat på brister i kompetens om bemötande samt alternativ och kompletterande kommunikation.
Eva Borgström lyfter att även om anställda har god formell kompetens, till exempel undersköterskeutbildning, kan de fortfarande ha fel kompetens för sitt uppdrag på ett specifikt LSS-boende.
Där kommer chefernas ansvar in.
– Det behövs en närvarande chef. Vi ser att det uppstår bristande kompetens på grund av dålig och otillräcklig ledning, säger Eva Borgström.
DN har sökt personalens fackliga representanter på Tunnlandsgatan där Segal bor. De avböjer intervju.
Läs mer:
Segal, 29, om bristerna på LSS-boendet: ”Kan i alla fall prata”















