Många ingrepp under en förlossning sker utan samtycke

På senare år har informerat samtycke seglat upp som en allt viktigare fråga inom förlossningsvården, berättar Cecilia Häggsgård, barnmorska vid Skånes universitetssjukhus som delar sin tjänst mellan forskning och arbete på förlossningen.

Hon beskriver en ökad medvetenhet bland kollegorna som bland annat beror på att fler kvinnor som föder barn har börjat kräva mer inflytande över sin egen förlossning.

– Tidigare har vi kanske inte riktigt förstått hur viktigt det här är när vi jobbat efter våra rutiner och tänkt att vi gör det bästa för kvinnan, säger Cecilia Häggsgård.

Att frågan om samtycke hamnat mer i fokus beror också på den nya patientlagen som började gälla 2015. Den förtydligar att vårdpersonal är skyldig att inhämta samtycke innan olika vårdåtgärder utförs och att patienter ska kunna göra informerade val. Men granskningar gjorda av bland annat Myndigheten för vård och omsorgsanalys har visat att lagen inte efterlevs i tillräckligt stor utsträckning.

Samma sak visar en forskningsstudie som publicerades i somras. Här uppger så många som 8 av 10 kvinnor att de har varit med om interventioner under sin förlossning som de inte har gett sitt samtycke till.

Studien fokuserar på förlossningens sista del som kallas för utdrivningsskedet. Exempel på ingrepp är vaginala undersökningar då barnmorskan känner med fingrarna hur långt ner i förlossningskanalen som barnet har kommit. I listan av åtgärder finns också klipp, tappning av urin, varma handdukar mot mellangården och något som kallas för levatorpress. Det är när barnmorskan har sina fingrar i vaginan och ber kvinnan krysta i riktning mot fingrarna.

I studien ingår också ovanligare ingrepp som yttre press. Det innebär att barnmorskan forcerar ut barnet genom att lägga sin arm på magen och trycka. Enligt gällande riktlinjer bör den här metoden inte användas eftersom det ökar risken för skador på mammans underliv. Metoden har inte heller någon bevisad positiv effekt, berättar Cecilia Häggsgård. Ändå har fem procent av kvinnorna i studien angett att de har varit med om yttre press. Majoriteten av dem hade inte gett sitt samtycke.

Sedan januari 2023 pågår ett rättsfall som handlar om just yttre press och bristen på samtycke. En mamma från Lund har med hjälp av Centrum för rättvisa stämt Region Skåne för brott mot den grundläggande rättigheten att få bestämma över sin egen kropp.

Ingreppet gjordes mot hennes vilja när hon födde barn 2017. Kvinnan hade skrivit i ett förlossningsbrev att hon inte ville uppleva yttre press som använts vid hennes tidigare förlossning. Barnmorskan lade ändå armen på magen och tryckte. Både kvinnan och hennes partner protesterade. Barnet föddes med brutet nyckelben och mamman fick förlossningsskador.

– Hon upplevde det som ett övergrepp, säger Helena Myrin, jurist på Centrum för rättvisa och kvinnans rättsliga ombud.

Region Skåne har inte gett någon förklaring till varför ingreppet användes. En oberoende medicinsk expert har i en utredning gjord av Regionernas ömsesidiga försäkringsbolag, Löf, konstaterat att det inte fanns någon medicinsk motivering till att forcera ut barnet med yttre press.

I tingsrätten har Region Skåne försökt nå en förlikning genom att betala begärt skadestånd men utan att ta på sig någon skuld.

– Vi ser det som ett normalt förfarande för att avsluta en process, säger Åsa Nordström, regionjurist i Region Skåne.

För mamman och Centrum för rättvisa är det viktigare att få sakfrågan prövad, berättar Helena Myrin. Frågan om tingsrätten ska fortsätta rättsprocessen har nu landat hos Högsta domstolen, HD.

Kvinnor som får möjlighet att ge sitt samtycke till olika ingrepp under en förlossning får en bättre förlossningsupplevelse. Det visar studien som barnmorskan Cecilia Häggsgård arbetat med.

– En positiv upplevelse av förlossningen ger en bra start på föräldraskapet och kan påverka allt från amning till psykisk hälsa, säger hon.

Alla interventioner som innebär att barnmorskan har sina fingrar i kvinnans vagina – exempelvis en vaginal undersökning – upplevdes som mer smärtsamma eller obehagliga av kvinnorna i studien som inte hade fått möjlighet att ge sitt samtycke.

– Kvinnorna som hade fått samtycka till allt kände sig starkare och mindre utlämnade. De hade fler positiva minnen, upplevde att barnmorskan förstod deras behov och kände sig tryggare, säger Cecilia Häggsgård.

Kvinnor som inte hade fått samtycka till allt upplevde istället mer känslor av otrygghet, kontrollförlust och hade fler negativa minnen.

Barnmorskan och docenten Malin Edqvist arbetar som omvårdnadsansvarig på Karolinska universitetssjukhuset. Hon har länge funderat på varför samtycke och delaktighet kan vara svårt att få till i praktiken och ser förlossningsvårdens organisation som en förklaring.

Många kvinnor kommer till förlossningen mitt i ett smärtsamt värkarbete. De träffar ny vårdpersonal som de inte har hunnit få någon relation till. Personal kan bytas ut mitt under intensiva delar av förlossningen.

– Sammantaget försvårar det kommunikationen och utbytet av information, säger Malin Edqvist.

I ett nystartat forskningsprojekt undersöker hon om det går att förbättra delaktigheten genom att göra den blivande mamman och hennes partner till en del av vårdteamet.

Paret involveras i planering och beslut som dokumenteras på en whiteboardtavla, synlig för alla inne på förlossningsrummet, berättar Malin Edqvist.

– Majoriteten av alla situationer där samtycke ska inhämtas är inte akuta. Vi hinner oftast informera och berätta om alternativ. Det är viktigt för kvinnans skull och för att vi ska följa patientlagen, säger hon.

Födande kvinnors lagliga rättigheter ställs på sin spets i stämningen mot Region Skåne som gäller överträdelse av rätten till kroppslig integritet och fysiskt självbestämmande. Det här är rättigheter som skyddas av svensk grundlag och Europakonventionen. Som förtydligas i patientlagens skrivningar om samtycke.

Tanken med den nya patientlagen var att öka patientens självbestämmande och delaktighet. Men lagen har visat sig vara tandlös. Enligt Myndigheten för vård och omsorgsanalys är det otydligt vem som ansvarar för att patienternas rättigheter efterlevs och oklart vad som ska hända när lagen inte följs.

Helena Myrin från Centrum för rättvisa hoppas på en fortsatt rättsprocess mot Region Skåne som kan lyfta och förtydliga kvinnors rätt till samtycke vid en förlossning.

– Det här är en fråga som ligger i tiden, som börjar bli mer synliggjord. Jag har tagit del av många berättelser från kvinnor som inte känt sig lyssnade på under sin förlossning, säger hon.