Den 15 april 2021 höggs kvinnan till döds med ett stort antal knivhugg i en lägenhet i Älta, söder om Stockholm. När polis och ambulans kom till adressen hittade de henne avliden. Bredvid henne låg den drygt tre veckor gamla bebisen, oskadd.
I lägenheten befann sig också den 23-åriga pappan. Det var han som ringt 112. Han sa att han trodde att hon huggit sig själv till döds.
Pappan dömdes till livstids fängelse för mord i såväl tings- som hovrätt.
En nära anhörig anmälde mödravården och Danderyds förlossningsklinik efter det inträffade. Kommunen, som ansvarar för socialtjänsten, anmälde sig själv enligt Lex Sarah.
– Alla instanser borde ha identifierat att risken för dödligt våld fanns. Både min anhöriga och pappan till barnet hade ett stort behov av vård och stöd, men vården följde inte de riktlinjer som finns i det regionala vårdprogram som finns för hur man bör agera vid misstanke om våld i nära relationer, säger anmälaren till DN.
Anmälaren tillägger att den inser att det kanske inte gjort någon skillnad, även om alla riktlinjer följts.
– Skulden för min anhöriges död är helt och hållet gärningsmannens. Men det är ändå oerhört viktigt att uppmärksamma att vården inte gjorde vad de skulle, säger anmälaren.
Av Ivos utredning framgår att mödravården, psykiatrin, förlossningen och socialtjänsten kände till risken för våld i relationen mellan det unga paret. Trots det gjordes inga samordnade insatser.
– Alla gjorde egna orosanmälningar och skrev remisser – men det ledde bara till att ingen gjorde någonting, säger anmälaren, som själv har en medicinsk profession.
Inspektionen för vård- och omsorg, Ivo, ger anmälaren rätt i sin kritik. Någon SIP, en samland individuell plan upprättades aldrig och det förblev otydligt vem som hade ansvar.
Den unga kvinnan, som hade kontakt med både psykiatrin och med den somatiska vården, fick bland annat stödsamtal där hon berättade om parets mycket dysfunktionella relation. I samtalen informerades hon – och inte våldsverkaren – om hur de olika stegen i den så kallade våldstrappan ser ut.
Ingen närmade sig heller den uttalat aggressive, uttalat förtvivlade och psykiskt mycket instabile 23-åringen pappan för att systematiskt undersöka hur stor risken för dödligt våld faktiskt var.
Av förundersökningen i mordärendet framgår att han tydligt gett uttryck för att han inte ville och var rädd för att bli pappa, till och med under förlossningen. Strax innan han högg ihjäl mamman till hans barn hade hon gjort slut, framgår det av förhören.
Kommunen slapp kritik eftersom det ansågs att de åtgärdat de brister som kunde kopplas till socialtjänsten innan Lex Sarah-ärendet hann avgöras. Övriga vårdgivare säger till Ivo att man gjort vad man kunnat – skrivit remisser och gjort orosanmälningar.
Av hälso- och sjukvårdslagen framgår dock att om en person har behov av insatser från både sjukhälsovården och socialtjänsten så ska man upprätta en individuell, samordnad plan, konstaterar Ivo. Även i de riktlinjer som finns i vårdprogrammet för våld i nära relationer understryks vikten av en samordnad plan.
Ivos kritik kommer med en uppmaning till Danderyds sjukhus och den privata mödravårdscentral där den 20-åriga kvinnan var inskriven att ”beakta sitt systematiska patientsäkerhetsarbete”. Ivo skriver också att man ”kan komma att följa upp vilka åtgärder som vidtagit”.
– Det är nästan omöjligt för en utomstående att förstå hur många ringar på vattnet i form av sorg och psykiskt lidande som en sådan här händelse leder till. Man orkar egentligen ingenting, men driver på ändå, för att lyfta det som måste bli bättre. Det här får bara inte hända igen, säger anmälaren.
