DN har berättat att Johan Pettersson, 55, lades in på Karolinska för att justera en hjärtklaff med en titthålsoperation den 18 augusti, ett rutiningrepp. Men efter en förväxling av läkemedel som levererades till thorax-operation på Karolinska i Solna, fick Johan Pettersson och en annan patient kalciumklorid som dödar hjärtmuskeln, rakt in i hjärtat via hjärt-lungmaskin. Patienterna skulle fått kaliumklorid som stannar hjärtat.
Efter operationen kunde patienternas hjärtan inte starta, och båda fördes akut till Skånes universitetssjukhus i Lund för livräddande hjärttransplantation.
Båda patienterna fick nya hjärtan, men Johan Pettersson avled i början av oktober.
Det var läkemedelsförväxlingen, och den totala hjärtinfarkten och lungkomplikationer den orsakade, som gjorde att Johan Petterssons liv inte gick att rädda. Den bedömningen gör thorax-enheten vid Skånes universitetssjukhus i Lund, enligt vårdavvikelserapporten som blev klar i förra veckan.
Av rapporten framgår att det var Skånes universitetssjukhus som gjort polisanmälan. Efter det har en polisutredning om vållande till annans död inletts av åklagare.
I avvikelserapporten slås fast att läkemedelsförväxlingen orsakade en total hjärtinfarkt, som dödade hjärtmuskelväggen, men också medförde stora lungkomplikationer.
Johan Pettersson återhämtade sig först efter transplantationen, men lungkomplikationerna gjorde att tillståndet sedan försämrades. Efter nästan sju veckor bedömde ett multidisciplinärt team att det var utsiktslöst att fortsätta behandlingen, och patienten avled.
Läkare är skyldiga att göra polisanmälan om ett dödsfall ”kan misstänkas ha samband med fel eller försummelse i hälso- och sjukvården”, enligt en medicinsk riktlinje i Region Skåne. Polisanmälan upprättades för att möjliggöra en rättsmedicinsk obduktion.
Johan Petterssons anhöriga har berättat för DN att polis kom till sjukhuset i Lund bara timmar efter hans död för överföring till rättsmedicin.
Efter förväxlingen kontaktade Karolinska landets övriga thoraxenheter.
Skånes universitetssjukhus uppger att en genomgång av läkemedelsrutiner gjordes direkt, men att samma läkemedel inte används på sjukhuset.
På Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg uppger Kristofer Skoglund, verksamhetschef för thorax och kardiologi, att läkemedlet kontrolleras i flera steg. Efter händelsen i Stockholm har rutinerna gått igenom, och skriftlig dokumentation lagts till i checklistan av den kontroll som görs inne i operationssalen.
Flera utredningar pågår efter händelsen på Karolinska, bland annat av Haverikommissionen och polisen.
Sjukhuset har gjort en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Även Karolinska har uppgett att rutinerna har setts över. DN har sökt Karolinska som avböjer intervju, med hänvisning till den pågående polisutredningen. Åklagaren avböjer kommentar.
Fakta.Läkemedelsförväxling på Karolinska
● Vid en hjärtoperation tillförs hjärtpatienter läkemedlet blodkardioplegi (kaliumklorid), för att tillfälligt stanna hjärtat då hjärtfunktionen tas över av hjärtlungmaskinen. Vid förväxlingen har patienterna i stället fått kalciumklorid via hjärt-lungmaskinen, som förstör hjärtats muskulatur.
● Kalciumklorid och blodkardioplegi (kaliumklorid) har liknande förpackningar, men kalciumklorid ska inte finnas på operationsavdelningen.
● Apoteksleverantören packade av misstag fyra flaskor kalciumklorid i stället för blodkardioplegi (kaliumklorid) i sin leverans till Karolinska.
● Karolinskas egen utredning visar på en rad brister i rutiner och organisation: Leveransen från apoteket kontrollerades inte mot följesedel, och inte heller när läkemedlet packades upp, fördes in i operationssalen och slutligen inte innan det administrerades patienterna via hjärt-lungmaskinen.
● Läkemedel förvarades inte i läkemedelsrum, utan i backar i korridoren, vilket kan ha bidragit till förväxlingen.
Läs mer:
Johan, 55, dog efter läkemedelsmiss på Karolinska