Pojken vårdades i enskildhet, vilket innebär att han var inlåst i en lokal separat från andra barn på Sis-hemmet Nereby, utanför Kungälv. Det är en åtgärd som tillämpas om ungdomen är våldsam, i akut konflikt eller skadar sig själv.
Barnet ska då ha ständig tillgång till personal – i samma eller anslutande rum – för att motverka isolering. Det ska också vara lätt att kunna påkalla uppmärksamhet.
På Nereby vårdas pojkar och flickor i åldrarna mellan 12 och 16 år. I det här fallet hade pojken, enligt en intern utredning, ”gått upp i affekt” en fredag i december och börjat klottra i lokalen med en tuschpenna. Senare har han tagit sönder en plasttallrik i flera bitar som personalen ansåg kunde användas som vapen.
Samma kväll togs kontakt med chef i beredskap som instruerade personalen att inte gå in till honom. Under lördag, söndag och måndag kontaktade personalen chefer för vägledning kring situationen men fick samma order som tidigare – att varken gå in eller tillkalla polisen för hjälp.
Pojken fick under tiden mat via en lucka och var då tvungen att gå in i sovrummet medan maten ställdes in. I lokalen hade pojken begränsade möjligheter att sysselsätta sig och genom luckan kunde personalen se honom röra sig i repetitiva mönster.
Även på tisdag, alltså den fjärde dagen, var instruktionen från närmaste chef att inte gå in till pojken. Då bestämde sig två medarbetare, som hade haft god kontakt med honom, att trotsa dessa order.
Pojken sov, men vaknade när de kom in och kramade om dem. Medarbetarna stannade för att städa lokalen, då det förutom klotter fanns mat på väggar och badrummet hade översvämmats.
Först tre veckor senare, 16 januari, gjordes en Lex Sarah-anmälan till Ivo, något som den interna utredningen slår fast beror på bristande kompetens och tystnadskultur.
”Ungdomen har åsamkats psykiska konsekvenser till följd av det inträffade”, står det i den utredning som Sis-hemmet har lämnat in till Ivo.
Tre enhetschefer och en institutionschef arbetsbefriades. Internutredningen rekommenderade att samtliga fyra ska anmälas till personal- och ansvarsnämnden och att enhetscheferna ska anmälas till polis eller åklagare, enligt en så kallad åtalsanmälan.
Fakta.Åtalsanmälan
Om en myndighet har skäl att misstänka att brott begåtts inom dess verksamhetsområde är den skyldig att anmäla det till polis eller åklagare för vidare utredning och åtal.
Anmälan sker vanligtvis via respektive myndighets personalansvarsnämnd.
Sofia Boman, som fick träda in som tillförordnad chef på Nereby Sis-hem, beklagar det inträffade.
– Det är fruktansvärt för den här ungdomen som drabbades och även tungt för personalen på avdelningen som har behövt följa de här besluten. Det går emot hur vi ska jobba. Personal ska vara väldigt nära och tillgängliga för våra ungdomar, säger hon.
Hur kunde olika chefer i flera dagar ge dessa besked?
– Det är enskilda chefer som fattar beslut som helt går emot våra rutiner. Men det handlar också om att Nereby länge har haft svårigheter när det gäller ledning och struktur. Det har signalerats till huvudkontoret, en del åtgärder har satts in, men det hade behövt följas upp på ett mer strukturerat sätt. Det kan vi se nu, säger hon.
En annan sak som tas upp i utredningen är att Nereby har byggts ut kraftigt de senaste åren – två nya avdelningar har öppnat och 180 nya medarbetare har rekryterats.
– Det här med att hänga med och hinna introducera alla och se till att de får rätt utbildning innan man börjar arbeta är oerhört viktigt. Den stora ansträngningen som det innebär har försämrat den redan svåra arbetsmiljön, säger Sofia Boman.
I väntan på beslut från Ivo har hemmet vidtagit flera åtgärder, berättar hon. All personal har utbildats kring vård i enskildhet. Dessutom har man anställt en extra säkerhetssamordnare och planerar att anställa en extra kvalitetschef för att jobba med klagomål.
– Det är glädjande att det var så i det här fallet att de som är närmast ungdomarna valde att agera. Men det är också viktigt att vi som sitter längre ifrån, som institutionschefer och enhetschefer, får hjälp och stöd så att det inte uppstår känslomässig avstängning inför att det här är barn, säger Sofia Boman.
Pojken i fråga har erbjudits omplacering och bor på annan ort nu.
