Olyckan med regementet Amf 4:s stridsbåt 90 H under en navigationsövning i Göteborgs norra skärgård 25 februari i fjol orsakades av att övningens svårighetsgrad ”inte hade anpassats efter besättningens förmåga och utbildningsnivå”.
Det är haverikommissionens övergripande slutsats där man också pekar på flera andra brister i rutiner och att ta vara på erfarenheter från tidigare olyckor med just stridsbåtar.
Målet för övningen var att de värnpliktiga eleverna skulle navigera med en medelfart på 30 knop utan ingripande av instruktören och det var dagen före slutprovet.
Olyckan inträffade klockan 20.16 på kvällen när båten närmat sig en trång passage vid Snippeskären inte långt från Kovikshamn.
Enligt haverikommissionens utredning var planen att först göra en kursändring åt styrbord för att direkt efter gira babord och farten bedöms då alltså ha varit runt 40 knop.
Strax innan passagen uppfattade båtchefen att de var för nära ett skär och ska flera gånger ha upprepat ”styrbord, kom styrbord”. Men det var för sent.
I utredningen skriver man att det saknades tydliga radarsignaturer på skärmen och att besättningen därför saknade klara referenser på var man befann sig. Man skriver också att den så kallade radarskalan sannolikt var inställd på 1 distansminut, vilket kan ha gjort det svårare att tolka radarbilden.
Av rapporten framgår också att båtchefen var relativt ny i sin roll och att denne hade fått arbeta utan längre pauser, men man säger också att det fanns ”brister i kursledningens övergripande riskhantering inför övningen.”
Bland annat ska kursledningen ha satt upp begränsningar av kraven på fart efter synpunkter från eleverna, men det ska inte ha kommunicerats tydligt.
Det bedöms också ha påverkat riskerna att övningen ”var prestationsdrivande och att instruktörerna endast skulle ingripa vid nödfall.”
Haverikommissionen skriver också att navigatören som övades endast hade haft en halvtimmes erfarenhet av radarnavigering på det så kallade SeaCross-systemet.
Att personskadorna blev så pass allvarliga berodde bland annat på att man inte använde säkerhetsbälten och att det saknades hjälmar, bedömer haverikommissionen, där man poängterar att förbandets eget regelverk rekommenderar säkerhetsbälten om man kör över åtta knop.
Men de används trots det sällan, om det inte är grov sjögång, delvis ”på en utbredd rädsla för att fastna i dem vid en eventuell förlisning.”
Haverikommissionen rekommenderar nu Försvarsmakten att ”göra en översyn av kraven och förutsättningarna för användandet av säkerhetsbälte i stridsbåt 90 H”, men också att se över användningen av hjälmar.
Regementet Amf 4 rekommenderas att se till att eleverna har ”tillräcklig kunskap” om navigationssystemen.
Av rapporten framgår också att stridsbåtsförarutbildningen kommer att förlängas till 15 månader från och med våren 2027.
