Scenen som mötte göteborgare den stilla midsommaraftonsmorgonen 20 juni i fjol var som ur en katastroffilm:
Ett kebabkök var krossat till oigenkännlighet. Över gatan hade djupa revor rivits upp i asfalten.
LÄS MER: Medarbetaren överlevde kraschen: ”Det bara small, och så flög han ut”
Det var uppenbart att spårvagnen kommit farande i en hög hastighet ner längs Vasagatan och vid Valand, där den skulle svänga vänster, spårat ur och fortsatt rakt fram.
I svängen är högsta tillåtna hastighet 15 km/h men vid urspårningen var hastigheten 61 km/h.
Ombord fanns tio resenärer samt föraren och i kebabköket fyra personer. Åtta skadades, varav tre allvarligt. Två av dem hade suttit längst fram i vagnen. Men närmast mirakulöst nog avled ingen.
Av Statens haverikommissions slutrapport framgår att föraren före olyckan inte drabbats av något liknande tidigare.
Utredningen visar att mannen, som var erfaren, ”drabbades av en kraftig medvetanderubbning” efter starten från hållplatsen vid Vasaplatsen, ”vilket ledde till att föraren förlorade förmågan att framföra fordonet”.
Förarens första minnesbild efter kraschen var när han satt på en parkbänk och fick smärtstillande av ambulanspersonal.
Haverikommissionen skriver också att ”oavsett när de första symtomen uppstod, är det sannolikt att föraren inte var medveten om det inträffade hälsotillståndet”.
En stor del av utredningen rör säkerhetssystemen i spårvagnen av typen M31.
För att förhindra att en spårvagn framförs utan en förare är spårvagnar i regel utrustade med ett säkerhetsgrepp.
Slutrapporten slår fast att den höga hastigheten berodde på att körspaken var i pådrag samtidigt som säkerhetsgreppet förblev aktiverat, trots att föraren hade drabbats av en kraftig medvetanderubbning.
Göteborgs spårvägar, som driver spårvagnssystemet, får kritik för att de ”inte hanterat risken för att fordonets säkerhetsfunktioner inte bromsar spårvagnen om en förare plötsligt drabbas av medvetanderubbning.”
Men även Västra Götalandsregionen, som ansvarade för sjukvården och hur föraren togs om hand, har granskats. Det noteras att en företagsläkare ett par månader efter olyckan kom fram till att föraren inte uppfyllde kraven och därmed inte fick köra spårvagn.
Först flera månader efter olyckan ska en utredning ha inletts för att försöka få svar på vad som orsakade den kraftiga medvetanderubbningen och det nämns att på akutmottagningen ”vidtogs inga åtgärder” för att utreda den.
Sjukvården rekommenderas nu att ”vidta nödvändiga åtgärder för att säkerställa att framtida omhändertaganden av förare som har varit involverad i en olycka blir ändamålsenliga”.
Fakta.Slutsatsen om säkerhetssystemet
Statens haverikommission skriver i slutrapporten så här om säkerhetssystemet:
”Eftersom säkerhetsgreppet var det enda installerade systemet för övervakning av förarens medvetandegrad, fortsatte fordonet framåt så länge föraren hade foten kvar på pedalen och handkontrollen fortsatt hölls i nolläge eller pådrag. Det saknas tekniska övervakningssystem som kan identifiera trötthet, distraktion, sjukdom eller andra tillstånd som påverkar förarens förmåga. Detta innebär att viktiga riskfaktorer för nedsatt körförmåga kan förbli oupptäckta och obevakade.”
Källa: Statens haverikommission
