När Johanna ska gå och lägga sig är det som att hon hör fyra olika podcasts i huvudet samtidigt.
Det lilla gröna radhuset där hon bor med sin man är just nu också hem till två kaniner, en katt, två ökenråttor och en liten fågel, en katarinaparakit. Alla är räddningsprojekt. Paret tar hand om djur som andra övergivit.
– De hjälper väldigt mycket. Djur känner av ganska bra hur man mår, säger hon.
Tankarna som surrar som i podsändningar har alltid gett henne svårt att sova. Hon klarar jobbet, men har också varit nära utmattning. Hon misstänkte att hon hade adhd och vände sig till vården, fick träffa psykolog och arbetsterapeut som trodde samma sak. Men sedan togs beslutet att hon fungerar för bra i vardagen för att utredas för det.
– Det jag verkligen reagerade på var att de sade att de är ganska säkra på att jag har adhd, men, tyvärr, jag godkändes inte för en utredning.
Hon är inte ensam om att få den sortens besked.
Psykiatrin runt om i landet är pressad, den stora ökningen av adhd-diagnoser på senare år är ”systempåverkande”, enligt Statens medicinsk-etiska råd.
Nya riktlinjer ska förändra hur vården bemöter adhd-vågen.
Professor Sven Bölte leder oss genom korridorerna på Barn- och ungdomspsykiatrins forsknings- och utvecklingscentrum i Stockholm. Här samlas forskning och behandling av patienter. Längst in har han ett litet arbetsrum med fönster i höjd med takåsarna.
– Alla är nog överens om att någonting konstigt händer, säger han.
Han är föreståndare för kompetenscentret KIND för autism och adhd, diagnoser som alltid varit omdiskuterade. I höst har vågorna gått extra höga. Ett tv-program av Carina Bergfeldt rörde upp debatt, hans kollegor skriver böcker och artiklar.
Sven Bölte är lite besviken på deras anklagande ton mot varandra, men han ser också att synen på hur adhd ska behandlas är i en förändringsfas.
Orsaken är det ”konstiga” som sker: hur antalet adhd-diagnoser fortsätter öka. Bland barn i Sverige de senaste 20 åren är ökningen ”exceptionell”, enligt Socialstyrelsen. Diagnoserna blir fler i alla åldersgrupper. En kvarts miljon svenskar tar läkemedel för adhd.
Det ställer psykiatrin inför nya frågor.
– Ska vi vara mer brutala, höja tröskeln till diagnos och stödinsatser?
Det blir en samhällsfråga, menar Sven Bölte.
– Vad ska offentlig sektor erbjuda, vad tycker man att individer ska klara själva?
I ett hörn hemma hos Johanna står ”Nettan”, en gammal skyltdocka omgjord till demon i form av en nunna från en skräckfilm, med mörk kåpa och ansiktsmask. Huset är Halloweenutsmyckat i varenda vrå.
– Att pynta, det är typ det jag orkar med. Jag brukar sätta på en ljudbok och gå omkring och städa och fixa, säger hon.
På dagarna går nästan all hennes energi åt till att klara jobbet, inte mycket finns kvar till det sociala livet. Hon har lidit av depressioner från och till genom livet, men alltid hittat sätt att klara sig. Häromåret kände hon att hon inte orkade på egen hand längre, stressen och nedstämdheten kom ikapp. Och hon började tänka att det handlade om adhd.
Hon fick prova gruppterapi och kbt, berätta om sina svårigheter. Till slut kom beskedet. I journalen står att hon inte beviljas adhd-utredning ”pga ingen funktionsnedsättning”.
– Det är många saker som jag klarar. Till exempel klarar jag min hygien, jag klarar att städa, att handla, att ta hand om mina djur. Jag har ett jobb, jag kan sköta min ekonomi, säger hon.
Det är sådana saker vården tittar på för att se om man har en funktionsnedsättning.
DN har pratat med flera personer som fått höra i primärvården att de troligen har adhd, sedan har psykiatrin avvisat remissen eftersom de fungerar för bra i livet för att utredas.
– Jag fungerar ju inte bra. Det är alltid på bekostnad av någonting annat, säger Johanna.
Adhd har blivit den vanligaste diagnosen på landets psykiatriska mottagningar på senare år.
70 procent av läkarbesöken i barn- och ungdomspsykiatrin handlar om adhd, enligt Socialstyrelsen, som varnar för att det kan tränga undan hjälpen till andra med mycket svåra problem.
För alla åldrar skiljer sig vården mellan regioner och vårdinstanser, är ojämlik och ofta otillräcklig.
På vissa ställen i landet kan kön till en adhd-utredning vara flera år lång.
Nya nationella riktlinjer är tänkta att ändra på det.
– Man ska inte behöva invänta en diagnos för att få hjälp, säger Johan Söderlund, psykiatriker i den nationella arbetsgruppen för adhd och autism inom Nationellt system för kunskapsstyrning som drivs av landets regioner.
Gruppen har tagit fram ett nytt stöd för hur vuxna patienter som söker vård för adhd-symptom bör prioriteras. Konkret betyder det att fler ska kunna erbjudas hjälp på vårdcentraler och rehabmottagningar, utan att utredas för en adhd-diagnos eller få adhd-läkemedel.
Det ska ge de med större behov snabbare tillgång till den specialiserade vården.
– Många av de problem som människor söker hjälp för kan också förklaras utifrån olika typer av stresstillstånd eller att det finns orimliga krav och förväntningar i livet och samhället, säger Johan Söderlund.
Fakta.Adhd
Attention deficit hyperactivity disorder innebär att man har svårt att koncentrera sig, ofta tillsammans med svårigheter med impulskontroll, i sådan grad att det allvarligt påverkar hur man fungerar i vardagen.
Symptomen ska ha visat sig före tolv års ålder, enligt kriterierna i diagnossystemet DSM.
Adhd behandlas ofta med centralstimulerande läkemedel, bland annat en typ av amfetamin. De är narkotikaklassade och får bara skrivas ut av specialistpsykiatriker.
I vuxenpsykiatrin i södra Stockholm där han är medicinskt ansvarig läkare uppskattar han att 80 procent av remisserna handlar om adhd.
Samtidigt har privata företag som erbjuder korta väntetider för den som har råd, ökat sin omsättning med 300 procent på sex år, enligt myndigheten Vårdanalys.
Om fler får hjälp utan diagnos skulle köerna minska och därmed också behovet av privata diagnosföretag, säger Johan Söderlund.
Men att förändra vården går trögt.
En klädstång på professor Sven Böltes kontor är helt täckt av gamla ackrediteringsbrickor från konferenser i olika länder. Han är själv uppväxt i Tyskland, och har många internationella kontakter.
– Här i Sverige har jag ibland hört att jag har fel attityd. Det har jag aldrig hört i andra länder. Där säger de att man har starka åsikter, eller annorlunda eller intressanta, säger han.
Han ser det som ett symptom på att Sverige är ett homogent samhälle där det kan vara extra svårt att sticka ut från normen. Han tror att sådana kulturella faktorer kan vara en av flera förklaringar till att Sverige har en hög användning av adhd-läkemedel.
Sven Bölte har sett familjer få hela sina liv förändrade till det bättre av adhd-medicin. Länge var oron att för få fick hjälp. Han menar att diagnoser alltmer har börjat fungera som ett sätt att fördela resurser i samhället.
– I dag behöver man en diagnos för att få förståelse, hjälp och stöd.
Samtidigt har samhället blivit snabbare och mer komplext, det ställs andra typer av krav än förut i arbetslivet. I skolan läggs större ansvar på elever att styra sin egen inlärning genom grupparbeten och projekt.
Diagnoserna samverkar med de samhällsförändringarna, säger Sven Bölte.
– I dag verkar det vara så att fler människor hamnar i en situation där deras sätt att fungera inte går ihop med omgivningens krav.
Efter beskedet att hennes adhd-utredning inte skulle fortsätta hamnade Johanna i en djup depression. När hon fick tankar på att ta sitt liv vände hon sig till vården igen, och fick börja ta ett antidepressivt preparat.
Nu äter hon fyra olika mediciner. Antidepressiva, ångestdämpande, sömnmedel och ett inte narkotikaklassat läkemedel som kan ges mot adhd som hennes husläkare kan skriva ut utan diagnos. Johanna tycker att det hjälper henne att koncentrera sig, slutföra saker istället för att de blir liggande.
– Jag känner mig fri i alla mediciner, vilket är sjukt. Jag tänker: har folk det såhär gratis? Är de såhär lyckliga och kan fokusera, utan läkemedel?
Ändå känns medicinerna som ett sätt att lappa och laga. Hon undrar om en adhd-diagnos skulle kunna leda till en tablett istället för fyra, tillgång till bättre experthjälp för att reda ut livet.
Runt om i landet förändras vården på olika sätt för att möta adhd-patienterna. Region Skåne provar nu snabba bedömningar på bara ett eller två besök. Region Östergötland tog nyligen beslut om att specialistpsykiatrin bara ska utreda personer med medelsvår till svår problematik vid adhd.
I Kronoberg jobbar de hårt med att översätta de nya riktlinjerna för prioritering till den kliniska vardagen, säger Sandor Eriksson, områdeschef för psykiatri, rehab och habilitering i regionen. Psykiatrin kan inte förändras på egen hand, alla från vårdcentraler och kommunal primärvård till brukarföreningar behöver vara med.
– Det kommer att ta lång tid att skapa någon slags konsensus om vilka man ska utreda och vilka man inte ska utreda, säger han.
Även i Västmanland jobbar vuxenpsykiatrin med att få till ett bra samarbete med primärvården, säger Mårten Tyrberg, psykologiskt ledningsansvarig vid vuxenpsykiatrin i regionen.
Det händer att de inte tar emot diagnoser från privata företag.
– Bedömningarna från en del av de privata aktörerna är alldeles för dåliga. Och det gör ju att patienten hamnar i kläm.
Psykiatrin vill inte göra psykiatri av alla människor, säger professor Sven Bölte. Det är därför frågan om hur vardagslivet påverkas är det viktigaste kriteriet.
– Människor ska kunna vara lite som de är. Olikheter och mångfald ska ju vara någonting bra. Men när det finns risk att vara annorlunda leder till att man inte klarar av familjelivet eller skolan eller att man skadar andra eller sig själv, då måste man agera.
Johannas plan är att lägga undan lite pengar varje månad framöver, för att spara ihop till en privat adhd-utredning. Det kan kosta mellan 20 000 och 40 000 kronor.
– Det blir ju en klassfråga, för jag har inte råd med det egentligen.
Att sälja fonderna hon fick på sin 18-årsdag kan hjälpa till. Men hon är också orolig för att den offentliga vården ändå inte ska acceptera en privat diagnos.
– Sedan hör man att en del vill bli av med sin diagnos, och att det också ska vara jättesvårt. Det känns bara så himla utmattande.
Fakta.Så ska patienter prioriteras
För ett år sedan beslutades om ett tillägg i vård- och insatsprogrammet för adhd, som drivs av regionerna och deras samarbetsorganisation SKR. Det ska ge en mer jämlik prioritering av patienter till olika nivåer av vård.
De som har störst behov och lägst funktionsförmåga ska prioriteras till den specialiserade psykiatrin.
De som har mindre uttalade svårigheter ska få tillgång till insatser som riktar sig mot konkreta problem, utan att behöva adhd-diagnos.
Insatser inom primärvården av till exempel psykologer och arbetsterapeuter bör ges om man har enstaka eller tillfälliga svårigheter. Det kan vara att ha avbrutit universitetsstudier, ofta bytt arbete, återkommande vara sjukskriven, ofta komma sent vid hämtning och lämning av barn.
Hjälp i specialistpsykiatrin, där adhd-diagnoser ställs, bör ges när man har problem som är ”uppenbara för alla som träffar individen, i de flesta sammanhang och oavsett tillfälle”. Det kan handla om att inte ha fullföljt grundskolan, inte klara att försörja sig, få vredesutbrott och skada sig själv, ha svårt att upprätthålla personlig hygien.
Fakta.Försök med dispens till allmänläkare
Flera statliga utredningar pågår kring adhd och autism.
I somras tillsatte regeringen en delegation som ska analysera vad som driver ökningen av adhd- och autismdiagnoser bland barn och unga.
Läkemedelsverket förbereder ett försök där allmänläkare ska kunna få dispens att skriva ut centralstimulerande adhd-mediciner. Myndigheten utredde att utöka förskrivningsrätten till allmänläkare generellt, men avrådde.